Dr. Sidney Glina^*.

A impotência sexual isolada ou associada a ejaculação precoce ou inibição do desejo sexual é a disfunção sexual mais comum entre os homens. Atualmente recebe o nome de disfunção erétil em virtude do possível caráter pejorativo da palavra impotência e é definida como a incapacidade de se obter ou manter uma ereção peniana adequada para a penetração vaginal⁽¹⁾. A disfunção erétil (DE), quando presente, afeta sobremaneira a qualidade de vida de um grande número de homens e suas parcerias sexuais. A incidência desta disfunção sexual aumenta com a idade do homem. Estima-se que existam de 10% a 52% de homens com algum grau de dificuldade para obter ou manter uma ereção peniana adequada^(1,2). Em nossa experiência a DE incide em 2% dos homens entre 20 e 40 anos; 12% entre os homens de 41 a 50 anos; 18% entre os homens de 51 a 60 anos; 30% entre os homens de 61 a 70 e 52% entre os com mais de 71 anos⁽³⁾.

Recentemente, a introdução de drogas orais (sildenafil (Viagra)) que influenciam o mecanismo da ereção mudou muito a abordagem propedêutica e o tratamento da DE. O tratamento da DE surgiu muito antes dos estudos que desvendaram a fisiopatologia desta entidade clínica. A prótese peniana vem sendo empregada nos últimos 50 anos, bem antes de se iniciarem os primeiros estudos sobre a fisiologia da ereção. Entretanto, à medida que estes foram desenvolvendo-se, novas formas de tratamento surgiram e culminaram com o aparecimento das drogas orais. Entretanto, a maioria das terapêuticas da DE não conseguem reverter as causas que levam a dificultar ou impedir a ereção peniana e buscam induzir a ereção de alguma forma; assim a impotência sexual neurogênica causada pelo diabetes mellitus não pode ser revertida, mas o homem pode prosseguir sua vida sexual utilizando uma droga oral, injetando prostaglandina E1 no corpo cavernoso ou recebendo um implante de prótese peniana. Desta maneira, alguns autores⁽⁴⁾ advogam que a propedêutica deve ser adequada a cada paciente e a sua expectativa.

 

Avaliação do Homem com Disfunção Erétil.

As disfunções sexuais são cercadas de inúmeros tabus. Em nossa experiência, o tempo médio de disfunção com que o paciente busca tratamento é de cerca de quatro anos⁽⁵⁾. Além disso o paciente pode ter alguma dificuldade para entender ou explicar adequadamente o seu problema. Inúmeras vezes refere ao médico que está apresentando alguma dificuldade erétil, mas o real problema é, por exemplo, um mau relacionamento conjugal, uma parceira não atraente, uma ejaculação precoce de longa data ou até uma diminuição do desejo sexual. Nestes casos o restabelecimento da função erétil através de uma medicação, não leva necessariamente à melhoria da vida sexual do paciente. Assim o médico deve ficar bastante atento à real queixa, sob pena de aumentar a frustração do paciente. Talvez a não compreensão adequada da queixa do paciente explique o alto grau de abandono de todas as formas de terapia para a disfunção erétil. Acredita-se que apenas 30% a 40% dos pacientes fazem o tratamento que eles próprios julgam ser o mais adequado para suas disfunções eréteis.

Na Disfunção Erétil a anamnese é a arma propedêutica mais importante na avaliação do paciente (1). Através da história o médico consegue caracterizar o tipo de disfunção sexual. Se o paciente apresenta ereções rígidas em algumas situações (ereções matinais, ereções à masturbação ou ereções com parceiras diferentes), o que caracteriza bem a etiologia psicológica do quadro. É possível saber se o homem tem dificuldade para obter ou manter a ereção peniana ou mesmo se o pênis apresenta alguma curvatura que impede ou dificulta a penetração vaginal (doença de Peyronie ou pênis curvo congênito). Identifica os possíveis fatores de risco (diabetes mellitus, tabagismo, alcoolismo, medicações etc.) e os fatores causais ou desencadeantes (operações pélvicas, por exemplo a prostatectomia radical, traumatismos pélvicos ou perineais, desarranjos conjugais, situações de ansiedade, como o desemprego, perdas de parentes próximos etc.). Na conversa com o paciente o médico pode compreender as expectativas do paciente e esclarecer suas dúvidas e angústias.

O exame físico geral é pouco revelador no paciente com DE, a não ser nos raros casos de hipogonadismo em que os caracteres sexuais secundários podem estar alterados. O exame físico específico pode mostrar alterações dos pulsos vasculares, alterações do tamanho e consistência dos testículos e presença de placas nos corpos cavernosos. Não se pode esquecer que boa parte dos homens com DE se encontra nas faixas etárias com risco para câncer de próstata e esta pode ser a oportunidade para fazer o toque retal.

A partir daqui a conduta depende da expectativa do paciente. Alguns(4) defendem que as diversas formas de tratamento sejam explicadas ao paciente e este escolha a que melhor lhe convier. Logo após o lançamento do sildenafil, o primeiro medicamento oral que efetivamente influencia a ereção, 80% de nossos pacientes optaram na primeira consulta pela prescrição desta medicação (3). Entretanto, alguns pacientes desejam saber a razão de sua disfunção ou existe uma indicação para realizar diagnóstico diferencial entre Disfunção Erétil orgânica ou psicogênica. Nestes casos se lança mão de uma propedêutica complementar. Esta também tem se modificado muito ao longo dos anos, principalmente por um melhor entendimento da fisiopatologia da DE.

O Consenso Brasileiro sobre Disfunção Erétil(1) recomendou, em 1998, que sejam realizadas dosagens dos níveis plasmáticos de testosterona total ou livre, prolactina, quando a DE é acompanhada de inibição do desejo sexual, glicose, colesterol, triglicérides e antígeno prostático específico quando indicado. Deve ser realizada avaliação psicológica e teste de ereção fármaco-induzida. Outros testes como a avaliação da tumescência peniana noturna, ecodoplerometria das artérias cavernosas e avaliação neurológica ficariam para casos isolados.

O teste de ereção farmaco-induzida é realizado com a injeção intracavernosa de drogas vasoativas (prostaglandina E1, com ou sem fentolamina e/ou papaverina). Após a injeção o paciente assiste a um filme erótico ou é instruído a se estimular. Quando ocorre ereção rígida pode-se afirmar que o sistema cavernovenoclusivo se encontra normal e que não existem doenças arteriais graves⁽⁶⁾. Este exame pode ser substituído pela avaliação da tumescência peniana noturna. Todo homem normal passa 20% do sono em ereção⁽⁷⁾. Estas ereções ocorrem na fase de movimentos rápidos dos olhos no sono e se assemelham às ereções durante atividade sexual. Existem aparelhos que o paciente pode levar para casa, que registram e avaliam estas ereções. A ocorrência de ereções rígidas durante o sono praticamente atesta a integridade orgânica do mecanismo erétil.

A DE, basicamente, ocorre por seis causas: hormonal, vascular, neurogênica, medicamentosa, curvatura peniana, que impede a penetração vaginal, e psicológica. Esta sistemática propedêutica consegue identificar grosseiramente a etiologia da DE. As dosagens hormonais revelam as alterações endócrinas; o teste de ereção fármaco-induzida mostra a integridade vascular e, quando negativo, a ecodoplerometria das artérias cavernosas mostra se existe lesão arterial; história de diabetes mellitus de longa duração e mau controle, de alcoolismo ou de trauma raquimedular sugerem a etiologia neurológica; a anamnese revela a utilização de medicamentos deletérios para a função erétil (1) e a existência de curvatura peniana, que é confirmada pelo achado de placas fibrosas nos corpos cavernosos. A entrevista psicológica, principalmente quando feita por profissional especializado, associada a anamnese revela a existência de fatores emocionais e psicológicos causadores da DE.

 

Tratamento da Disfunção Erétil.

A terapêutica da disfunção erétil pode ser dividida em formas curativas e paliativas. Os tratamentos curativos são aqueles que restauram definitivamente a ereção do paciente. Entre eles se encontram a psicoterapia, o implante peniano, o tratamento das endocrinopatias e a restauração vascular. Esta, no entanto, deve ser ainda encarada como método terapêutico investigacional, até que sejam testadas em populações comparáveis e que tenham bons resultados ao longo do tempo (1), pois os resultados apresentados até o momento são muito ruins.

Os tratamentos paliativos são aqueles que o paciente deve usar quando desejar ter uma relação sexual. Nestes, enquadram-se as atuais formas de tratamento oral, as injeções intracavernosas de drogas vasoativas, o supositório intra-uretral de prostaglandina e a vacuoterapia⁽⁸⁾, hoje muito pouco utilizada em nosso meio. Aqui será discutido apenas o tratamento da disfunção erétil de causa orgânica. Entretanto é importante afirmar que o prognóstico dos casos psicogênicos é bastante bom. Em nossa experiência, embora a taxa de evasão seja de cerca de 52% nos pacientes que recebem a indicação para psicoterapia, temos obtido cerca de 96% de sucesso, com alta após uma média de 18 sessões (em média quatro meses), nos pacientes que aderem ao tratamento⁽⁹⁾.

 

Implante de Prótese Peniana.

As próteses penianas têm sido usadas nos últimos 50 anos para tratar a DE⁽¹⁰⁾. Existem vários tipos de implante. As próteses mais simples são as maleáveis, de silicone e que contêm um fio de prata ou aço inoxidável em seu interior. O pênis fica constantemente aumentado de tamanho e rígido. Entretanto o metal confere "memória" ao silicone, o que permite a flexão do pênis, o que disfarça a ereção. As próteses infláveis permitem que o pênis mude do estado flácido para ereto, através da passagem de líquido, geralmente solução salina, de um reservatório para os cilindros que ficam dentro dos corpos cavernosos. A posição do reservatório e da bomba varia de acordo com o modelo do implante. Quanto mais sofisticado o mecanismo do implante utilizado, o paciente fica sujeito a um maior número de complicações e reoperações.

O objetivo da prótese é dar ao pênis rigidez suficiente para a penetração vaginal, não alterando a sensibilidade, o orgasmo ou a ejaculação. Em nosso meio as próteses mais utilizadas são as maleáveis, de custo mais acessível. O implante peniano é geralmente realizado com anestesia local⁽¹¹⁾ ou com bloqueio peridural e é um procedimento ambulatorial. Em cerca de 30 dias o paciente pode retomar sua vida sexual. Em nossa experiência, cerca de 90% dos pacientes se sentem satisfeitos com o resultado do implante de uma prótese maleável. A grande complicação da cirurgia é a infecção que ocorre em 1% a 9% dos casos⁽¹⁰⁾.

 

Tratamento das Endocrinopatias.

Apenas 3% a 4% dos casos de disfunção erétil são causados por distúrbios hormonais( 1). A hiperprolactinemia pode levar a dificuldade para obter ereção, embora o sintoma mais comum seja a inibição do desejo sexual. A ação da prolactina ocorre no sistema nervoso central e inibe a produção testicular de testosterona. Na maioria dos casos, responde adequadamente ao uso de bromocriptine. Os casos não responsivos à droga ou com distúrbios visuais, causados por compressão óptica e com macroadenomas hipofisários, são submetidos a hipofisectomia.

Nos hipogonadismos hipogonadotróficos, quando existe a preocupação com fertilidade, deve-se optar pelo uso das gonadotrofinas (gonadotrofina coriônica humana e gonadotrofina de mulher menopausada ou FSH recombinante), pela possibilidade de lesão testicular causada pela testosterona exógena. Nos hipogonadismos hipergonadotróficos ou quando não há preocupação com a fertilidade, a droga de escolha é o enantato de testosterona, na dose de 150 mg a 200 mg intramuscular, a cada duas a três semanas, ou na forma de adesivo cutâneo na dose diária de 6 mg⁽¹²⁾.

 

Tratamento Oral.

O cloridrato de sildenafil inibe a fosfodiesterase tipo V (a mais encontrada no tecido cavernoso), o que aumenta os níveis locais de GMPc⁽¹³⁾. Este é produzido pela liberação do óxido nítrico e é o mediador do relaxamento da musculatura lisa sinusiodal. Estudos clínicos realizados mostraram melhora da ereção em pacientes com impotência psicogênica (70% a 80%), diabetogênica (57%) e em pacientes com lesão medular (65%), depressão (72%) e pós-prostatectomia radical (43%)⁽¹⁴⁾. Apresenta como efeitos colaterais cefaléia, rubor facial, dispepsia, alterações visuais e mialgia. Estes foram responsáveis pela descontinuidade do tratamento em cerca de 1,7% dos pacientes nos estudos clínicos realizados.

O medicamento deve ser tomado no mínimo uma hora antes de se iniciar a atividade sexual. Só se dá o efeito se ocorrer liberação de óxido nítrico e, consequentemente, produção de GMP cíclico, o que depende da excitação sexual. A dose inicial é de 50 mg, podendo ser aumentada para 100 mg ou diminuída para 25 mg, dependendo do resultado ou dos efeitos colaterais. Seu uso tem duas grandes contra-indicações: pacientes com retinite pigmentosa e os que usam medicações a base de nitratos. A retinite pigmentosa é uma doença rara, a qual existe deficiência de fosfodiesterase na retina e o uso do sildenafil pode comprometer a visão. Os nitratos são drogas doadoras de óxido nítrico e geralmente usadas em pacientes com insuficiência coronariana. O seu uso concomitante com o sildenafil pode levar a grande queda da pressão arterial, o que pode por em risco uma circulação coronariana ou cerebral já comprometida.

A fentolamina é um potente alfa-bloqueador e há muitos anos é utilizada isolada ou em associação com outras drogas para injeção intracavernosa⁽¹⁵⁾. Recentemente foi lançada o mesilato de fentolamina que, por via oral, age na ereção através do bloqueio da atividade simpática em nível da musculatura lisa peniana, que é a responsável pela manutenção da contração desta musculatura e, em última análise, pela manutenção do estado flácido. Também age como facilitador da ereção e sua ação depende da estimulação sexual. Deve ser tomado 30 minutos antes da relação sexual e sua meia-vida é de duas horas. A dose inicial é de 40 mg. Estudos clínicos mostraram resposta favorável em 40% a 60% de pacientes com DE leve ou moderada, provavelmente psicogênicas⁽¹⁶⁾. Os efeitos colaterais relatados são congestão nasal, vertigens e tonturas, na maioria das vezes de leve intensidade.

Outras drogas já foram testadas para o tratamento da disfunção erétil. A ioimbina, considerada durante anos como afrodisíaca, é potente alfa-bloqueador. Vários autores a testaram em estudos controlados, sem a obtenção de resultados favoráveis^(17,18). Da mesma forma o trazodone, que é um antidepressivo e foi associado a casos de priapismo, não apresentou resultados satisfatórios em ensaios clínicos⁽¹⁹⁾. Outros medicamentos de uso oral deverão ser lançados em um futuro próximo, entre eles a apomorfina e outros inibidores da fosfodiesterase. A apomorfina é uma droga de ação central que induz a ereção, independente do desejo sexual, porém apresenta efeitos colaterais indesejáveis, tais como naúsea e bocejos ⁽²⁰⁾. Em estudo com 457 homens foram obtidas ereções satisfatórias em 45% a 60% dos pacientes que usaram a apomorfina modificada, comparado a 33% dos pacientes tratados com placebo. O efeito colateral mais comum foi náusea, de fraca a moderada, que dependia da dose administrada (2 mg - 2%, 4mg,5%, 6 mg - 39%) ⁽²¹⁾.

 

Injeções Intracavernosas com Droga Vasoativa.

A utilização das drogas vasoativas nos corpos cavernosos para indução da ereção trouxe um grande avanço no tratamento do paciente com DE ⁽²²⁾. Pela primeira vez existia uma medicação, ainda que injetável, que agia objetiva e positivamente sobre a ereção. São conhecidas várias drogas que têm esta capacidade. As mais utilizadas são a papaverina, a associação papaverina-fentolamina, a prostaglandina E1 e a associação de papaverina, fentolamina e prostaglandina E1⁽¹⁾. Recentemente foi descrita a utilização da clorpromazina, como substituto da fentolamina, em associação com prostaglandina e/ou papaverina, o que diminui o custo da mistura de drogas ⁽²³⁾. A utilização da auto-injeção está indicada em todo paciente que apresenta disfunção erétil de causa orgânica e que consiga ereção com estas drogas. Foi bastante utilizada como terapia adjuvante a de psicoterapia ⁽²⁴⁾, uso que diminuiu muito após o surgimento do tratamento oral. Contra-indicações relativas seriam pouca destreza manual, obesidade e má acuidade visual. Em nossa experiência a etiologia da DE dos pacientes que utilizaram auto-injeção de 1994 a 1997 é a seguinte: psicogênica em 67% dos casos, arterial em 20%, neurogênica em 20% e pós-orquiectomia bilateral para tratamento de neoplasia prostática disseminada em 3% dos pacientes. Por ser um tratamento paliativo e necessitar que a cada uso seja feita uma injeção peniana, é acompanhada de alto índice de desistência (até 50%). Isto ocorre por que o paciente opta por um tratamento definitivo (prótese), refere dor e desconforto com o método, por complicações, por falta de motivação ou recuperação espontânea das ereções.

Atualmente, a utilização das injeções intracavernosas foi parcialmente substituída pelo tratamento oral, que dispensa a injeção peniana. Entretanto, como seu uso induz ereção independente do desejo sexual, alguns pacientes a preferem apesar de ser mais invasivo. Dos nossos pacientes que vinham utilizando esta terapêutica e testaram com sucesso o sildenafil, apenas 25% optou por abandonar as injeções. As complicações do tratamento com drogas vasoativas são basicamente as ereções prolongadas ou priapismo e a fibrose do corpo cavernoso. Esta está mais frequentemente associada ao uso de papaverina, tendo menor incidência com as outras drogas. As ereções prolongadas podem ocorrer com qualquer droga, embora sua frequência seja maior com a papaverina (15%)⁽²⁵⁾. O grande problema encontrado com a prostaglandina tem sido a ocorrência de ereções dolorosas em até 40% dos pacientes⁽¹⁾.

Nós utilizamos basicamente a associação de prostaglandina E1 e fentolamina para o tratamento com auto-injeção. Inicia-se com uma dose de 5 microgramas de prostaglandina E1 e 0,5 mg de fentolamina e se ajusta para mais ou menos, de acordo com a duração da ereção. Objetiva-se que o efeito inicie em 15 minutos e persista por 90 minutos. No mercado nacional existem formulações de prostaglandina E1 (Alprostadil) isolada com 5, 10 e 20 microgramas por ml. Nestes casos, deve-se iniciar com 10 microgramas.

 

Supositório Intra-Uretral.

Recentemente foi lançado o supositório intra-uretral de prostaglandina E1 (Alprostadil) que induz a ereção independente do desejo sexual⁽²⁶⁾. Esta medicação é apresentada nas dosagens de 125, 250, 500 e 1000 microgramas. A prostaglandina E1 é absorvida pela mucosa uretral e chega aos corpos cavernosos por mecanismos ainda não completamente elucidados. O homem deve colocar o aplicador na uretra peniana e massagear o pênis por cerca de 10 minutos, sentado ou em pé. A ereção se inicia em aproximadamente 15 minutos. O principal efeito colateral é a dor peniana que ocorre em cerca de 30% dos pacientes. Ereções prolongadas são muito raras. O uso intra-uretral da prostaglandina E1 mostrou respostas efetivas em apenas 38% dos nossos pacientes com a dose de 500 microgramas.

 

Conclusão.

O conhecimento da fisiopatologia da Disfunção Erétil evoluiu muito nas últimas décadas, a propedêutica acompanhou esta mudança e o tratamento sofreu uma revolução completa. Aprendeu-se que a Disfunção Erétil/impotência sexual é uma entidade clínica bastante comum e que sempre existem soluções para restabelecer a ereção e a vida sexual do paciente. Novos medicamentos, mais eficazes, de ação mais duradoura e com menos efeitos colaterais são esperados nos próximos anos para ampliar o armamentário terapêutico do homem com DE.

Artigo retirado do site www.cibersaude.com.br .

(*) Dr. Sidney Glina:
Urologista do Instituto H. Ellis, coordenador da Unidade de Reprodução Humana do Hospital Albert Einstein, chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga.

 

Bibliografia.

• (1) Damião R, Glina S, Teloken C et al. - I Consenso Brasileiro Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia. BG Cultural, São Paulo, 1998.
• (2) Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachussets Male Aging Study. J. Urol, 151:54-61, 1994.
• (3) Glina S. - Erectile Dysfunction: Diagnostic work-up in the effective oral treatment era. In: Proceedings of VIII World Meeting on Impotence. Monduzzi Editore. International Proceedings Division, Bologna, Italy, 1998.
• (4) Meulman EJ, Diemont WL. - Office evaluation of the impotent man. In: Hellstrom WJG. Ed: The Handbook of Sexual Dysfunction, The American Society of Andrology, Sn Francisco, California, 1999, pg:57-64.
• (5) Rodrigues Jr. OM, Puech-Leão P, Glina S, Costa M, Reis JMSM & Reichelt AC. - Disfunções sexuais e a procura anterior de tratamento. Reprodução, 2:109-112, 1988.
• (6). Glina S, Silva MFR, Puech-Leão et al. - Veno-occlusive dysfunction of corpora cavernosa: comparison of diagnostic methods. Int.J.Impotence Res.,7:1-10,1995.
• (7) Kessler OW - Nocturnal penile tumescence. Urol Clin NAm, 15: 81-86, 1988.
• (8) Vrijhof HJEJ & Delaere KPJ - Vacuum constriction devices in erectile dysfunction: acceptance and effectiveness in patients with impotence of organic or mixed aetiology. Br J Urol, 74:102-5, 1994.
• (9) Monesi AA, Rodrigues Jr OM, Favoreto AV, Araújo NS, Costa M, Puech-Leão P, Glina S e Reis JMM - Behavioral therapy for psychogenic impotence: does it work? J Urol, 153(suppl):368A,1995.
• (10) Kessler R. - Penile prostheses:new advances. In: Tanagho EA, Lue TF & McClure RD, Ed:Contemporary management of impotence and infertility. Baltimore, Williams & Wilkins,1988, pg:191-200.
• (11) Reis JMSM, Glina S, Siva MF, Furlan V. - Penile prosthesis surgery with the patient under local regional anesthesia. J Urol, 150: 1179-81, 1993.
• (12) McClure RD, Oses R & Ernest ML - Hypogonadal impotence treated by transdermal testosterone. Urology, 37:224-8, 1991.
• (13) Bailey M, Hodges M, Osterloh I, Hollingshead M, Dickinson S. - Sildenafil (Viagra [tm]) a new oral treatment for erectile dysfunction (ED): results of a 16-week open study. Br J Urol; 79(4): 19,1997.
• (14) Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H et al. - Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med; 338:1397-1404, 1998.
• (15) Zorgniotti AW & Lefleur RS - Autoinjection of the corpus cavernosum with a vaso-active drug combination for vasculogenic impotence. J Urol, 133:39-41, 1985.
• (16) Becker AJ, Stief CG, Machtens S, Schultheiss D, Hartmann U, Truss M and Jonas U. - Oral phentolamine as treatment for erectile dysfunction. J Urol 159: 1214-1216, 1998.
• (17) Telöken C, Rhoden EL, Sogari P, Dambros M, Souto CA - Therapeutic effects of high dose yohimbine hydrochloride on organic erectile dysfunction. J Urol, 159(1):122-4 1998.
• (18) Morales A, Condra M, Owen JÁ, Surridge DH, Fenemore J and Harris C. - Is yohimbine effective in the treatment of organic impotence? Results of a controled trial. J Urol 137: 1168-172, 1987.
• (19) Meinhardt W, Schmitz PI, Kropman RF, de la Fuente RB; Lycklama a Nijeholt AA; Zwartendijk J. - Trazodone, a double blind trial for treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res, 9(3):163-5 1997.
• (20) Heaton JPW, Morales A, Adams A, Johnston B and El-Rashidy, R. - Recovery of erectile function by the oral administration of apomorphine. Urology 45(2): 200-206, 1995.
• (21) O'Sullivan JD, Hughes AJ. - Apomorphine-induced penile erections in Parkinson's disease. Mov Disord, 13(3):536-9 1998.
• (22) Virag R - Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. Lancet, 2:938, 1982.
• (23) Marques HJA, Braga RS, Jardim CRF, Braga LTC & Kano H - An old alphablocker drug with a new destination: comparative clinical study of chlorpromazine X phentolamine effects in intracavernous injections for erectile dysfunction treatment. Int. J. Impotence Res., 6 (suppl. 1): D114, 1994.
• (24) Reis JMSM, Rodrigues Jr. OM & Monesi AA - Impotência: atualização do tratamento por auto-injeção de prostaglandina E1 associada a terapia sexual. Rev de Angiol e Cir Vasc. 1:66-73, 1992.
• (25) Glina S, Fragoso JB & Martins FG - Drogas vasoativas intra-cavernosas na terapêutica da disfunção erétil: estado atual. Urologia Panamericana, 7(3): 27-31,1995.
• (26) Padma-Nathan H, Keller T, Propitti R, Lue T, Tam P & Place V - Hemodynamic effects of intrurethral alprostadil: the medicated urethral system for erection (MUSE). Int.J. Impotence Res., 6(suppl 1):A42, 1994.

Disponibilizado em: 20/08/2005.